15 Nov POSIBILIDAD DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIÓN SIN INFORME PERICIAL
En caso de lesiones en un accidente de tráfico, ¿se puede realizar una reclamación de indemnización sin informe pericial con el nuevo baremo?
Trataremos en este monográfico sobre si es factible realizar una reclamación de indemnización sin informe pericial, si es admisible una demanda que no acompañe dicho informe de valoración y por último daremos algunos consejos sobre la forma en que podemos cuantificar una reclamación sin contar con la ayuda de un perito médico.
Reclamación de indemnización sin informe pericial, ¿qué dice el baremo?
El baremo de accidentes de tráfico (ley 35/2015) establece en su artículo 37 la necesidad de que la valoración de los días de sanidad y secuelas derivados de un siniestro deban calcularse en base a un informe efectuado por un perito valorador. En concreto dice:
- LA DETERMINACIÓN Y MEDICIÓN DE LAS SECUELAS Y DE LAS LESIONES TEMPORALES HA DE REALIZARSE MEDIANTE INFORME MÉDICO AJUSTADO A LAS REGLAS DE ESTE SISTEMA.
Dicho esto, conviene recordar que la obligación de cuantificar la indemnización no le corresponde a la víctima, sino a la aseguradora responsable. Por lo tanto, deberemos entender que el requisito contemplado por el artículo precedente le afecta en principio a la compañía de seguros. El accidentado -directamente o a través de su letrado- cumple con la norma con efectuar una reclamación inicial en abstracto (reclamando una indemnización, pero sin cuantificarla)
La iniciativa de la reclamación
Pero puede pasar -y de hecho es conveniente que así sea- que el lesionado o el despacho que le representa no se conformen con esperar noticias del seguro. En este sentido, nada obsta a que el perjudicado haga llegar una reclamación cuantificada a la aseguradora responsable.
¿Y por qué hacer eso? se preguntará más de un lector.
A ver cómo se lo explico… cuando se declara un siniestro, le es repartido a un tramitador, que lo apertura en la base de datos de la aseguradora y le asigna un número de expediente. Dentro de los datos que ha de cumplimentar hay un apartado que en la terminología de las aseguradoras se llama “reservas”. Aquí se debe indicar la cantidad de dinero que se prevé que costará hacer frente a los daños causados por el accidente declarado. Estas reservas se irán actualizando (en argot “ajustando”) en función de los sucesivos informes médicos o de valoración y de la propia evolución lesional del perjudicado.
¿Y qué tienen que ver las reservas con la cuestión de llevar la iniciativa de la reclamación? Muy sencillo: si la primera “reserva” que se introduce en el expediente una vez las lesiones se estabilizan es la que deriva de la valoración del perito médico del seguro, costará bastante que luego se mejore la misma (como extramitador de siniestros, puedo asegurarles que cuando se retoca al alza una reserva es casi seguro que se acabará recibiendo una llamada desde la central para pedir explicaciones). En cambio, si la víctima remite una reclamación cuantificada antes de que se formalice la oferta motivada, es muy probable que el tramitador “por si las moscas” ajuste las reservas de forma más generosa, lo cual a la postre permitirá en principio que sea más permeable a un acuerdo extrajudicial menos ceñido al informe del perito de la aseguradora.
Haciendo una reclamación de indemnización sin informe pericial
Bien. Hemos explicado que es factible para la víctima hacer una reclamación de indemnización sin informe pericial, y los motivos por los que esta opción es una buena idea (obviamente, todavía lo sería más hacer una reclamación apoyada en un informe de un valorador del daño personal. El problema de muchos abogados es que cuando el accidentado les pone delante toda su documentación médica, carecen de los conocimientos y la metodología para trasladar la misma a una reclamación ajustada al baremo. Obviamente no vamos a dar aquí un curso de traumatología -aunque es altamente recomendable tal como están las cosas que los letrados de tráfico tengan al menos ciertos rudimentos de medicina- pero sí podemos aportar algunos tips y fórmulas para llevar a cabo este cometido.
Se suele decir que para solucionar un problema hay que descomponerlo en otros más pequeños, así que eso haremos si pretendemos redactar una reclamación de indemnización sin informe pericial:
- Periodo lesional: Empecemos por calcular el lapso de tiempo que va desde la fecha del accidente de tráfico hasta la del alta en rehabilitación (ambos días inclusive). Comprobemos que durante ese lapso la rehabilitación no se haya interrumpido de forma significativa (por ejemplo, en lo que se practica una resonancia) y si se da ese caso, restemos ese periodo del cómputo total.
- Una vez obtenido el número de días, descompongámoslos en muy graves, graves, moderados y básicos.
- Si algún día el lesionado estuvo en un estado asimilable al coma, esos días los computaremos como muy graves.
- Si -descontado el caso superior- el accidentado ha pasado alguna noche ingresado en un hospital, esos días los contabilizaremos como graves.
- Computaremos los días como moderados si se da al menos uno de los siguientes supuestos:
- Los días que se correspondan con la baja laboral.
- Los días en que el accidentado no haya podido realizar una parte significativa de sus actividades de desarrollo personal (hacer deporte, dormir plácidamente, estudiar, realizar sus hobbies, tener relaciones sexuales placenteras, etc). Para decidir qué días son moderados deberemos ordenar los diferentes informes médicos y ver si en la exploración física de cada uno se objetivan lesiones invalidantes tales como limitación de movilidad o recomendaciones de reposo.
- El resto de días se entenderá que son básicos.
- Acto seguido nos tocará enfrentar las secuelas, para lo que deberemos examinar el informe de alta. Normalmente el traumatólogo o médico rehabilitador suele dejar consignado, junto con la decisión de dar el alta, el estado del paciente (si le restan limitaciones, cojera, dolor, etc). Deberemos ser capaces de discriminar las lesiones que el facultativo objetiva de las que le vienen referidas por el paciente. Dicho de otra forma, si el paciente refiere dolor pero no se objetivan puntos de gatillo, apofisalgias o contracturas, será difícil que nos contemplen una secuela. Es importante que nos fijemos en el apartado que indica EF (exploración física), ya que en el mismo incluso la existencia de dolor viene objetivada por maniobras específicas realizadas por el médico. También deberemos tirar de adjetivos (ligero dolor, rectificación importante, etc) para asignarle más o menos puntos a cada secuela dentro de la horquilla que el baremo prevé.
- Por último, deberemos considerar cuestiones tales como si las secuelas son invalidantes en algún grado para el trabajo, si existe lucro cesante, adicionar gastos, etc.
Demanda sin peritaje
Una cosa es realizar una reclamación de indemnización sin informe pericial, y otra interponer una demanda sin acompañar informe de valoración.
En su día escribimos un artículo precisamente sobre esta posibilidad de presentar demanda sin informe pericial médico. En el mismo considerábamos arriesgada esta práctica, que podría traer aparejada la inadmisión de la demanda. No obstante, hemos de decir que en la práctica totalidad de los juzgados de instancia están admitiendo demandas sin pericial alguna.
Dicho esto, huelga decir que una cosa es que el juzgado admita demandas cuya cuantificación se basa meramente en la documentación médica del accidentado, y otra ignorar el riesgo que comporta que el día del juicio el único perito que comparezca sea el de la aseguradora. No obstante, para reclamar únicamente lesiones temporales, o secuelas no muy importantes -aunque evidentes- es una fórmula que nos permite abaratar costes.